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Un regard de l’entreprise sur le monde des patients : l’impérieux besoin de partenariat.

Un regard de l’entreprise sur le monde des patients : l’impérieux besoin de partenariat.

Il y a 25 ans, les industries du médicament découvrent avec stupeur l’intrusion d’un nouvel acteur sur leur champ d’expertise. L’émergence du SIDA, maladie fauchant des adultes jeunes socialement très intégrés dans les métiers de la communication va bouleverser le monde associatif et créer de nouvelles relations entre ces deux acteurs. Controverses et incompréhension, idées reçues et dogmatisme vont renforcer les suspicions et les difficultés de travail. Pourtant en 2008, un chemin s’est dessiné pour créer les conditions d’un partenariat entre malades et entreprises du médicament, caractérisés tous les deux par cet intérêt vital pour l’innovation thérapeutique.

La fracture d’un nouveau monde

Rien ne prédisposait les entreprises à entrer en contact avec les malades. Même la réglementation autour du médicament faisait barrage. Pourtant il faut comprendre pourquoi, sous la demande des patients, les mentalités ont évolués au cours de ces dernières années.

Rien ne prédisposait les entreprises à entrer en contact avec les malades. Même la réglementation autour du médicament faisait barrage. Pourtant il faut comprendre pourquoi, sous la demande des patients, les mentalités ont évolués au cours de ces dernières années.

De la compassion à l’inquiétude

Dans les années 80, la culture médicale est marquée par la toute puissance technologique. « Vaincre le cancer en l’an 2000 » était un objectif considéré alors comme réaliste. Le SIDA et son cortège de jeunes morts a été une rupture d’autant plus profonde. Ce constat d’échec s’est imposé à tous, soignants, politiques et également laboratoires pharmaceutiques. Il était alors dérisoire mais compréhensible que les seuls mécanismes mis en place pour prendre en charge ces malades soit la compassion. Rien ne semblait pouvoir arrêter cette épidémie effrayante dont on ne connaissait, en 1985, pas encore vraiment l’agent causal. Rien, si ce n’est la volonté farouche des patients.

L’intrusion des malades dans les medias a été ressentie comme un rappel à l’humilité. Ce « non-acteur de santé » ne pouvait prétendre à rien, si ce n’est à un peu d’humanité. L’échec du modèle hégémoniste techno-médical se doublait en effet d’une absence totale de solutions thérapeutiques.

Ce sentiment fut rapidement suivi par l’inquiétude. Les associations, dans une communauté très structurée et occupant des fonctions dans la communication, les medias ou les milieux artistiques firent irruption dans les journaux, les plateaux de télévision et bientôt les congrès. Cette voix non identifiée, hier encore considérée par l’intégralité des acteurs de santé comme celle d’un acteur « devant subir », interpellait le politique et les institutions. Même les Entreprises du Médicament n’y échappaient pas, accusées de ne pas investir suffisamment et rapidement dans la recherche et le développement de molécules. L’arrivée de l’AZT changea un moment les choses, redonnant pour un temps le sentiment du devoir accompli. Las, l’efficacité thérapeutique n’était pas au rendez-vous et l’ensemble de la chaîne de santé fit la découverte d’une certaine violence et le recours au légalisme. Les laboratoires furent pris pour cibles autant que le politique : les zappings, actions agressives contre les sièges des entreprises ou leurs stands d’exposition, représentaient l’une des menaces les plus importantes dans les années 80-90.

Un partenaire exigeant

Durant les années 90, la structuration du milieu associatif surprend et irrite tous les pouvoirs en place. Cet acteur ne cherche pas le soutien de l’expertise médicale et la réassurance confiante dans la science. Il interroge, critique les décisions, s’immisce dans les programmes de recherche. Le sentiment d’urgence – dramatiquement corrélé à la morbi-mortalité de cette pathologie- donne un droit d’ingérence au milieu associatif. On le souhaitait docile. Sa rébellion contre les solutions toutes faites et les processus décisionnels traditionnels allait porter ses fruits : en 15 ans les centres de recherche des entreprises du médicament, ainsi aiguillonnés, sortiront 17 nouvelles molécules, inventeront avec les médecins-et les patients- les concepts de trithérapies. La mortalité chutera de près de 75 %, comme les hospitalisations.

Il n’est pas sûr cependant que cette coresponsabilité dans la création des avancées thérapeutiques soit perçue à sa juste mesure par les entreprises et le corps médical. Et c’est dommage car les leçons que l’on aurait pu en tirer aurait pu servir à devancer deux crises : celle de l’accès aux médicaments dans les PVD et le bouleversement du modèle économique des entreprises basé sur les blockbusters. Une analyse judicieuse aurait pu anticiper les deux défis actuels majeurs des systèmes de santé dans les pays développés : l’accès au soin et à l’innovation thérapeutique.

Amplifiant les résultats obtenus en termes de gouvernance, les associations s’invitent à marche forcée dans la gestion et les orientations de la R&D qu’ils considèrent comme trop tranquille. On voit alors les entreprises bousculées par des groupes de « malades-experts » critiquant les protocoles et les délais d’accès au médicament. En 2000, en cohérence avec cette démarche, AIDES sort du champ thérapeutique pour poser la question de la réinsertion professionnelle des patients VIH positifs. Les entreprises n’ont pas compris la portée du message. Cette révolution allait pourtant déboucher sur la loi du 4 mars 2002 qui instaure le « droit des malades ». Quelques cadres allaient prendre conscience des changements potentiels que cette loi allait apporter dans les relations entre usagers et créateurs de médicament. Mais pour être juste, ils étaient peu nombreux. Le principal intérêt résidait alors ailleurs pour les entreprises : l’amendement du député Charles Bernard ouvrait la porte à la possibilité d’être un acteur de la FMC…

La maturation de la culture générale des entreprises vis-à-vis des patients a donc été longue et assez calquée sur celle du corps médical. L’intérêt pour ce nouvel acteur reste souvent défensif. L’enthousiasme devant les partenariats possibles est encore l’exception. Pourtant, en France notamment, l’économie est hors du champ du débat et des relations entre associatifs et compagnies pharmaceutiques. Il n’existe pas de Public Citizen à la française…. quoique le reste à charge de plus en plus lourd pour les patients souffrant de pathologies chroniques va forcément finir par poser question dans cette interrelation.

Le choc des cultures : marketing/ finances versus militantisme

Il serait injuste de mettre l’entière responsabilité des difficultés relationnelles sur le dos des entreprises. Victimes d’idées reçues et de présupposés négatifs, elles eurent à faire face à une levée de bouclier permanente. Travailler dans ce contexte demandait à se justifier souvent : les entreprises apprirent rapidement la gestion de crise et les situations de conflits.

Comme toute industrie, les deux cultures dominantes des dirigeants et managers des entreprises du médicament étaient le marketing-vente et la finance. Centrés sur les résultats et la valeur ajoutée économique, ils n’étaient pas préparés à porter un discours en cohérence et en résonnance avec la base militante et bénévole des associations. L’opposition philosophique entre santé et économie ne venait pas simplifier le dialogue.

Un autre frein tenait au fait que toute communication ou information concernant le médicament était réglementairement considérée comme de la promotion. Le professionnel de santé, cible exclusive de la communication des entreprises était donc l’acteur historique et l’interlocuteur quasi-unique. Longtemps patients, usagers et parties prenantes ont été de ce fait considérés comme parents pauvres de la communication.

Enfin, la connaissance du monde des patients est diversement partagée par les entreprises du médicament. La formation initiale du cadre pharmaceutique évite le patient comme acteur de santé pour en faire une cible de lobbying ou de communication autour de la pathologie. C’est là que l’impact personnel du dirigeant prend tout son intérêt : ses valeurs drainent l’organisation, créant pour leur entreprise une volonté et les conditions du partenariat.

Le décalage temporel

Pour un patient ou son association, le temps est une variable essentielle et négative. Il convient de prendre conscience du sentiment permanent de l’extrême urgence à trouver des molécules pour réaliser ce sauvetage humanitaire qu’est la mise à disposition d’un nouveau médicament. Agir vite pour vivre plus est la règle imposée. Cela va jusqu’à revendiquer, dans le cadre des ATU ou des programmes compassionnel, l’acceptation du risque à prendre un médicament dont la sécurité n’a pas été encore totalement établie.

Cette urgence entre en conflit avec l’incontournable principe de précaution et la logique industrielle. Les risques économiques sont énormes à vouloir ne pas prendre sereinement le temps de la recherche. La nécessaire prudence et le parcours obligé de la validation administrative permettent de limiter l’aléa et le risque de voir une piste thérapeutique s’effondrer.

Enfin, le secteur industriel se caractérise par un mouvement permanent de ses cadres. Appelés par les promotions ou changeant d’entreprises, ils font perdre le lien ténu qui peut commencer à se nouer entre le monde associatif et l’entreprise. Or dans ce domaine particulièrement, la confiance ne se décrète pas. Elle se crée au fil du temps.

L’ouverture à la compréhension

L’historique permet de mettre en perspective les enjeux et les impératifs de chacun. Cependant il est intéressant de constater que si les entreprises ont travaillé au départ avec réticence avec les associations, elles ont participé, accompagné et soutenu cette évolution.

« À corps défendant »

« Le patient : connais pas » : on peut résumer ainsi la culture dominante des entreprises à la fin du siècle dernier et leur volonté à travailler avec ce nouvel acteur. La fragile protection de la promotion interdite au Grand Public va servir de rempart réglementaire. Ce masque permet toutes les interprétations et souvent sert à ne pas engager de contacts et de discussions avec le monde associatif. Cependant, nécessité fait rapidement loi : si les « labos » ne veulent pas parler aux associations, la presse prend l’industrie à parti en relayant les propos acides et les positions agressives. Les débordements médiatiques deviennent fréquents. La communication internet naissante prend de cours et de rapidité toutes les voies d’informations traditionnelles et une action (zapping) dans un congrès international est connue dans les minutes qui suivent à l’autre bout de la planète. Ces crises d’emblée internationales forcent filiales et maisons-mères à envisager (au début avec un luxe de précautions et sous couvert de strictes validations juridiques et réglementaires) que la seule sortie de crise sera d’entrer en contact, de parler et de partager de l’information. La France, caractérisée par un tissu associatif particulièrement actif, se trouve au centre du maelström. Le pouvoir des médias et de l’intelligence fendillent les remparts. Les portes s’entrouvrent…

De la passivité…

La stratégie dominante est marquée par l’évitement des groupes de pression, des activistes et de la presse. On cherche alors des interlocuteurs-tiers qui pourraient servir d’interface. Les messages passent par les soignants. Les médecins se trouvent ainsi porteurs de messages d’entreprise : ils sont indirectement en charge d’expliquer les politiques de recherche et les programmes cliniques. En ce qui concerne les aspects particuliers de la prise en charge thérapeutique, les pionniers des réseaux de santé et de l’Hospitalisation à Domicile (HAD) vont réaliser le même travail. Les brochures informatives sont remises à ces médecins afin qu’ils les diffusent à leurs malades. Ce besoin d’intermédiation va permettre l’émergence d’une culture du soin au sein des entreprises. Il ne convient plus d’avoir simplement une vision de l’efficacité thérapeutique et de l’avantage concurrentielle entre les médicaments. Il convient d’expliquer aux soignants et aux patients l’intérêt du médicament dans la prise en charge. L’idée des programmes d’accompagnement commence à poindre dans ces premiers projets.

La passivité des entreprises, ou leur timidité à agir en tant qu’acteurs partenaires des associations va cependant se coupler d’une démarche nouvelle : la politique des dons. Quelque soit leur motivation (compassionnelle, caritative ou humanitaire) les laboratoires sont de grand pourvoyeurs de fonds pour le monde associatif. Ce soutien financier permet élégamment de répondre aux sollicitations d’acteurs qui se développent et se structurent. Dans certains cas, l’objectif dissimulé est également d’acquérir une neutralité de la part de structures réputées pour leur activisme. Les fondations fleurissent alors : elles représentent les structures d’accueil les plus favorable à de nombreux projets. Passerelles entre le monde industriel et le monde associatif, elles vont permettre de conforter cette culture naissante pour de nombreux cadres des années 90.

À cette période, l’engagement individuel de certains cadres renforce également l’émergence de cette culture dans les entreprises. Certaines d’entre elles, actuellement, soutiennent d’ailleurs leurs projets individuels.

… À l’émergence d’un partenariat

Ces cadres qui s’intéressent au travail associatif ont pour leur plus grande part, à l’origine, un engagement sociétal ou une sensibilité particulière vis-à-vis de ce nouvel acteur. Synapses entre le monde de l’industrie, les représentants des patients et une certaine frange de soignants, ils ont fait leurs classes autour des pathologies infectieuses ou du cancer. Ils seront les premiers à essayer de dessiner les contours d’un poste et d’une responsabilité établie et reconnue au sein des entreprises : le responsable des relations avec les associations. Pour compléter le panorama, certaines entreprises on fait figure de pionnier.

Définir le partenariat devenait alors possible. Au sein des Comités de Direction furent analysés des projets nouveaux : on ne parlait pas simplement d’un business plan ou du développement du futur médicament. On faisait émerger une volonté vraie de travailler avec le monde associatif. La réflexion se porta alors sur les objectifs de ces partenariats et les conditions de leur réalisation.

C’est le début des chartes et des engagements. Afin de pouvoir créer un climat de confiance propice à une collaboration, les entreprises créent des documents qui précisent la philosophie de la relation, son but et ses limites. Ses protections aussi : l’indépendance éditoriale est ainsi quasiment toujours au centre de ces chartes.

L’information représente le premier chantier de travail. Il s’agit de dépasser la notice présente dans la boîte de médicament. Faite dans un but réglementaire, celle-ci apporte souvent une information tronquée. Pour la compléter on crée en commun des séries de brochures. Les comités de lectures et les groupes de paroles propres au monde associatif montre rapidement qu’il faut faire évoluer les messages : du « tout efficacité » on va s’orienter vers « la meilleure observance ». L’explication des schémas thérapeutiques, la connaissance des effets secondaires et des interactions médicamenteuses apportent au malade une meilleure perception de son traitement et améliore sa compliance. Devant la complexité des soins, on esquisse ainsi les premiers projets de programmes d’accompagnement ou d’éducation thérapeutique. On verra plus loin comment, mal expliqués par les entreprises et déformés par une interprétation volontairement fallacieuse de la part de certains acteurs, ils se sont retournés contre les entreprises.

2008 : de l’affrontement à la confrontation

Quand, dans cette crise des programmes d’accompagnement thérapeutique, Christian Saout, Président du CISS, appelle en 2007 à passer de l’affrontement à la confrontation, il prend la mesure du fossé qui sépare entreprises et associations. Mais il fait aussi un constat positif : les acteurs sont prêts à se parler, à confronter leurs idées…et peut-être à construire !

La reconnaissance professionnelle

La maturité des entreprises s’exprime particulièrement bien dans la création récente de la fonction de Responsable des Relations avec les Associations. Celui-ci devient une personne-clé de l’organisation : il connaît les attentes et les besoins du partenaire potentiel, concentre les moyens humains et financiers que l’entreprise souhaite dédier à cette mission et sait les limites du partenariat, tant sur le plan politique que, plus prosaïquement, juridique et réglementaire. La définition de fonction qui lui est attribuée en fait un référent pour les équipes internes. Ses rapports hiérarchiques et fonctionnels le font souvent dépendre d’un membre du Comité de Direction. Femme ou homme des situations sensibles, il est la marque d’une maturité culturelle de l’entreprise.

Lobby, recherche et organisation des soins : l’élargissement des champs du possible

L’information sur les axes de recherche de l’entreprise comme sur la prise en charge de la pathologie est un préalable nécessaire à l’élaboration d’un partenariat. Cependant, avec l’extension de la connaissance réciproque et l’instauration d’un climat de confiance, le besoin de comprendre et d’agir doit faire évoluer les premières relations. D’un acteur revendicatif, l’association doit être perçue comme un allié critique. Ceci demande à l’entreprise de travailler intensément les conditions de sa crédibilité et de sa légitimité. Sa posture doit être marquée par l’écoute et l’ouverture. C’est sur un partage d’objectifs commun, un bilan des besoins et un relevé des actions potentiellement réalisables que doit s’établir les bases du partenariat.

Les champs du possible s’ouvrent alors. Plus loin que l’information sur le médicament, les projets évoluent vers le lobbying actif pour faire reconnaître l’impact de santé publique de la pathologie concernée. L’organisation de soins pour une meilleure prise en charge devient un objectif commun.

Le besoin d’une vision prospective devient alors nécessaire. La dynamique d’action du mouvement associatif face aux autorités de santé prend souvent de vitesse les Entreprises du Médicament et les professionnels de santé. La complexité des problématiques dépasse les seules questions de mise à disposition, de promotion et de commercialisation des médicaments. Pour apporter des éléments de réponses adaptés, les entreprises peuvent développer, aux côtés du Responsable des Relations avec les Associations, des taskforces internes basées sur une triple expertise « Médical-Réglementaire-Affaires Publiques ».

Bâtir concrètement les partenariats et les dialogues

Différentes actions peuvent donner lieu à un travail commun de la part des deux acteurs. Dans le cadre des fondations d’entreprises se développent le plus souvent les projets et opérations humanitaires. Depuis de nombreuses années maintenant, une offre humanitaire organisée par la collective des entreprises du médicament permet de disposer en urgence sur le terrain (catastrophe ou conflit) de cantines de médicaments qui présentent les mêmes caractéristiques que les officines : les médicaments sont sélectionnés pour leur intérêt en fonction de la situation et ils ont les mêmes délais de péremption que ceux que l’on trouve sur le territoire national. TULIPE est une organisation trop souvent oubliée qui assure mise à disposition rapide de solutions thérapeutiques adaptées répondant aux critères les plus exigeants de dispensation. Elle mériterait d’être mieux reconnue.

Un autre chantier souvent oublié est à porter au crédit d’une collaboration efficace entre industrie, pouvoirs publics et associations de patients. Il s’agit des protocoles administratifs qui permettent un accès au médicament plus rapide ou une meilleure évaluation ou diffusion de l’innovation thérapeutique. Les ATU (autorisation temporaires d’utilisation) ont été crées avec l’appui efficace des associatifs qui considéraient à juste titre trop long le temps d’évaluation et de mise sur le marché de médicament n’ayant pas d’alternative. On peut citer également l’Orphan Act et la réglementation sur les médicaments orphelins, ainsi que l’initiative européenne pour l’évaluation des médicaments en pédiatrie (PUMA : Pediatric Use Marketing Authorization). Tous ces processus visent un objectif commun et partagé entre les industriels et les associations : l’accès rapide à des traitements mieux évalués et la diffusion de l’innovation

Les conditions d’un travail en commun font également l’objet d’une nécessaire formalisation. L’engagement personnel d’un dirigeant d’entreprise pour assurer qualité de travail et indépendance est capital mais il n’est pas une politique applicable au secteur. Les chartes d’entreprises, le code de l’EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries Associations : fédération européenne des différents syndicats professionnels. Le LEEM en fait partie) ont été rédigés afin de permettre un encadrement éthique. Ces protocoles sont complétés en cas de conflit d’un appel possible au comité d’éthique existant au niveau de la collective : le CEMIP (Comité d’éthique et de Médiation de l’Industrie Pharmaceutique).

Enfin, depuis quelques années, la semaine du médicament pose les bases d’un dialogue entre les entreprises du médicament et les patients/usagers. Conférences, débats citoyens, interventions diverses rythment pendant une semaine en octobre la vie des entreprises et des associations pour permettre une meilleure connaissance et compréhension des enjeux de chacun.

Les chantiers de demain

Produit de haute technologie, partie essentielle du soin, le médicament devra sortir de l’ostracisme informatif dans lequel il est contraint. On ne satisfera pas aux objectifs de bon usage en continuant à interdire la diffusion de l’information par le créateur du médicament. Il convient de continuer à travailler pour que la distinction entre information et promotion soit réglementairement faite et que soit permis, de la part de l’entreprise, de diffuser une information claire, lisible par tous, compréhensible et honnête.

Les enjeux du bon usage sont également trop important pour que se perpétue longtemps les controverses au sujet des projets d’information et d’éducation thérapeutique. L’entreprise, créatrice et experte de sa molécule doit pouvoir participer à l’élaboration de ces programmes. Elle est la seule à pouvoir mettre les moyens humains et financiers au service de cette réalisation. Son expérience de la gestion de projets peut assurer une concrétisation rapide de ces programmes, leur mise en place et leur diffusion. Il convient de continuer à expliquer aux parties prenantes les conditions d’indépendance et d’impartialité que les entreprises sont prêtes à accepter pour mener à bien ces projets. La réalisation pratique de la participation de l’industrie à ces programmes ne se fera qu’à ce prix et à la possibilité ouverte à tous les acteurs (médecins, personnels paramédical, associatifs) de participer à l’élaboration du programme. Le rapport de l’UNCAM pour la période 2007-2015 montre en effet que plus de 70% des dépenses de santé seront concentrées sur près de 20% de la population en 2015. Ces malades souffrant de pathologies chroniques doivent savoir comment mieux prendre en charge leur maladie, les conséquences de celles-ci sur leur vie quotidienne et leurs traitements. Ce n’est qu’au prix d’une information de qualité et d’une éducation thérapeutique sérieuse que l’on arrivera à mettre en place une forme de contrat thérapeutique et de feuille de route qui fixeront en commun entre le soignant et son malade les points essentiels et les étapes du traitement. La responsabilisation des patients prend alors sa pleine acceptation et ne se réduit plus aux simples considérants économiques.

Il faut aussi construire ensemble une automédication responsable. Mettre la médication familiale à disposition plus large des mères de famille est une démarche positive à promouvoir dans les officines. Mais elle doit être complétée de messages informatifs qui donneront à celles-ci les clés de la compréhension du soin pour agir de façon éclairée : il convient en effet de connaître ses limites pour bien se soigner… et de savoir où elles s’arrêtent pour bien se faire soigner.

Enfin, la Recherche et le Développement de médicament fera très certainement dans un avenir assez proche l’objet d’un travail plus collaboratif entre industriels et associations. On sait le travail déjà effectué par des structures comme le TRT5 dans le domaine des médicaments anti VIH. Il est logique de penser que ces dialogues sur les axes de recherche et les protocoles vont s’étendre à d’autres champs thérapeutiques. La mise en place des représentants d’usagers dans la gouvernance du système de santé va renforcer encore ces collaborations.

Travailler ensemble comme acteurs d’un même système de santé

En conclusion, les conditions d’un dialogue nouveau entre patients et entreprises existent. Ce dialogue dépassera les simples caractéristiques techniques du médicament pour s’étendre comme on le voit s’esquisser au champ du soin et du bon usage. Il évoluera encore dans un avenir proche sur les questions d’évaluation et de recherche. Peut-être même, devant la pression budgétaire, faudra t-il envisager un jour de parler économie de santé. Mais le souhait le plus cher que l’on puisse faire est qu’enfin, entre acteurs responsables, se développe une réflexion prospective sur le soin et la politique de santé. Il faut pouvoir ensemble proposer au politique les décisions à prendre afin de garantir des critères d’excellence pour notre système de soin.


*ce texte fait partie d’un ouvrage collectif « Le patient d’abord ! Réflexion de la place des patients dans la santé » édité par le LEEM dans le cadre de la semaine de dialogue sur le médicament 2008.