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Réforme de façade ou refondation ?

Réforme de façade ou refondation ?

Réforme de façade ou Refondation ? – Tribune d’Alain Coulomb

Si nous disposions de temps, d’argent, de la confiance des acteurs, dans un contexte politique, économique et social serein, que la réforme serait belle !

Celle qui nous est annoncée par Marisol Touraine depuis plus d’un an, précédée et accompagnée de nombreux rapports et dont la mise en œuvre s’étalera sur plusieurs années, serait en tout cas plus facile. En effet, rien n’y manque (il y en aurait même un peu trop).

Dès les premières lignes de l’exposé des motifs, le diagnostic est posé et bien posé.

Les besoins de santé changent, la médecine et les médecins aussi, les malades également, seules les inégalités de santé demeurent. Dès lors, le système de santé doit profondément évoluer. Ceci fait l’objet d’un large consensus.

D’ailleurs, si l’on excepte la mesure du tiers payant généralisée, dont on a peut-être mal anticipé les effets induits et les réactions politiques, aucunes des nombreuses dispositions ne heurtent frontalement les professionnels ou les usagers.

Cette impression de flou, de patchwork, d’éparpillement ressenti par nombre d’observateurs, semble provenir non du contenu du projet de loi mais de ce qui n’y figure pas. Sans doute cette loi, comme beaucoup d’autres, a été l’occasion pour de nombreux bureaux d’accrocher des wagons au train qui passe, au risque d’alourdir l’équipage et de diminuer la cohérence et la lisibilité de l’ensemble.

Sans doute aussi, la volonté de ne heurter personne – ou presque – a fait perdre l’audace pourtant nécessaire à la refondation du système. Quoi qu’il en soit trois éléments me paraissent insuffisamment pris en considération :

Le premier tient au rapport au temps.

Au fond il s’agit de savoir si l’on peut, si l’on veut optimiser le système actuel ou amorcer la conception d’un autre qui répondrait mieux aux défis démographiques, organisationnels, sociaux, techniques, évoqués dans l’exposé des motifs.

Il serait sans doute illusoire et même dangereux de cultiver le mythe de la « table rase » mais on ne peut parler à la fois de RUPTURE épidémiologique, démographique, informatique avec l’apparition de la médecine des 4P (préventive, prédictive, personnalisée et participative) et de CONTINUITE dans les structures de distribution des soins.

Ainsi par exemple, le parcours de soins ne fait pas disparaitre ipso facto les structures existantes. Faut-il créer des gestionnaires de parcours coordonnées ou s’inscrire dans une logique de soins intégrés (social inclus) à l’heure où l’amont et l’aval perdent sens ?

Un autre exemple est plus significatif encore : peut-on durablement cultiver la « sacralisation » de l’hôpital ou du moins à centrer le système sur lui et une grande part des dépenses alors que le temps des soins aigus diminue et pourrait le faire davantage et que l’action limitée dans les discours sur les soins de proximité et de maintien à domicile ?

Il ne s’agit pas bien sûr, de remettre en cause la qualité du travail réalisé par l’ensemble du personnel et des praticiens publics et privés qui, quotidiennement dispensent des soins aux malades qui leur sont confiés, mais de constater que le modèle « hôpital-curative » centré ne correspond plus aux réalités médicales, démographiques et sociologiques d’aujourd’hui et de demain.

La révolution technologique en cours de la médecine offre la possibilité de réaliser cette transformation. Elle n’est ici que peu abordée, c’est pourtant une urgence tant pour l’amélioration de la qualité des soins, l’organisation du système, la lutte contre le risque de « googlisation » de la santé, la démocratie sanitaire…

L’équilibre subtil dans l’ouverture des données, tel qu’il figure dans le projet de loi ne parait pas à la hauteur de l’enjeu.

Au fond il s’agit de savoir si les circonstances nous conduisent à privilégier, pour se rendre d’un point à un autre (les deux étant identifiés dans le projet de loi), le TGV ou le tramway. Le second semble avoir été choisi, le premier risque d’être aux rendez-vous des prochains PLFSS.

Le deuxième élément assez largement absent du projet de loi est incontestablement l’économique.

Il y a une situation paradoxale entre les discours de politique générale quasi exclusivement centrés sur l’économique, la réforme de l’organisation territoriale, la simplification de la machine étatique et d’autre part, l’étrange silence qui règne sur les 12% du PIB consacré au secteur, comme s’il était étranger aux contraintes financières, ignorant les déficits en état d’étrange apesanteur.

D’autant plus que le déficit de la « Sécu » reste une valeur sûre des gazettes, alors effet de lassitude, d’incompréhension ? Sans doute. On peut en voir une illustration dans deux exemples récents : les économies réalisées grâce à la chirurgie ambulatoire qui ont variées de 5 milliards à 300 millions selon les sources ou, plus récemment, les déficits des hôpitaux publics qui oscillaient entre 66 et 300 millions d’euros. De tels écarts émanant de tels experts peuvent troubler les meilleurs esprits. Gageons que les intentions les plus pures risquent fort de se heurter aux durs rebords de la réalité des comptes. Alors faut-il anticiper au risque de réveiller les corporatismes de tous bords ou renvoyer aux lois de financement des choix inéluctables ?

Sans doute la mise en oeuvre effective de nombreuses dispositions du projet est susceptible d’accroitre l’efficience du système mais, dans ce cas, ne faut-il pas fixer plus précisément des caps, des objectifs et des échéances plutôt que de voir s’imposer des contraintes financières lors des débats bien peu démocratiques suscités par le vote budgétaire ?

Certes, la Stratégie Nationale de Santé ne saurait se réduire à de seuls objectifs financiers, mais à trop les ignorer on gagne peut-être en paix sociale mais on perd surement en crédibilité et en transparence tant nos concitoyens sentent bien qu’une progression des dépenses plus rapide que celle des recettes ne saurait garantir la pérennité du système.

Le troisième élément insuffisamment explicite est celui des valeurs sur lesquelles repose la réforme.

On ne peut, en effet, solidement refonder notre système sans les affirmer mais surtout les traduire de façon opérationnelle dans les différents dispositifs qui, sans elles, apparaissent comme épars.

C’est leur développement qui donnera sens et souffle à la réforme, c’est leur discrétion qui donne l’impression de flou et de dispersion.

La première de ces valeurs est la solidarité entre malades et bien portants. C’est sans doute la plus consensuelle et la plus ancrée dans nos traditions. Elle exclue l’effet redistributif des prestations mais ne suffit pas à réduire les inégalités sociales d’accès aux soins. C’est cette solidarité concrète que l’Assurance Maladie doit garantir. Cet objectif fonde la répartition des rôles entre l’Etat et elle plutôt qu’un savant dosage dans des lieus de rencontre où s’élaborent « les principes cadrés des lettres de mission » du ministre au Président du conseil de l’UNCAM.

La seconde de ces valeurs, beaucoup moins familière à notre culture administrative est celle de la liberté. Il n’est pas fait ici référence aux traditionnels principes de la médecine libérale mis plus généralement à l’espace laissé à chacun pour développer des initiatives, exercer des choix éclairés, expérimenter, bref respirer. Le développement extravaguant des dispositifs réglementaires au prétexte de contrôle, paralyse l’initiative, étouffe les acteurs, directeurs d’établissement, d’administration, d’associations de patients, industriels… tous soupçonnés d’une volonté perverse d’abuser de leurs droits. Pourtant l’échec patent de ce dispositif corseté permettrait d’espérer du pari de la confiance, des effets largement positifs.

A titre d’exemple, il suffit de constater sur le terrain le développement des Maisons de Santé Pluridisciplinaire (MSP) ou l’organisation de coopérations fructueuses entre industriels, représentants de patients, de professionnels de santé, de responsables régionaux sur des bases claires, éthiques, respectueuses des responsabilités de chacun.

Sortir des anathèmes, des corporatismes, des caricatures, des grandes peurs, des intégrismes pour nouer des relations plus fluides, plus humaines décloisonne le système et le rend plus efficient pour le patient comme pour l’économie. C’est le pari de l’innovation… des mentalités.

La troisième valeur, corollaire de la précédente, est la responsabilité. Notre situation s’inscrit parfaitement dans le cercle vicieux de la suspicion organisée et de l’irresponsabilité généralisée. La coopération : mais qui sera responsable ? Le déficit ? C’est l’autre, la décision ? Ce n’est pas moi… Seul le (ou la) ministre ne « peut dégager vers le haut » et assume plus ou moins aisément.

Cette tendance ne peut que renforcer l’organisation pyramidale alors même que les réseaux dominent le monde. Il est donc urgent de clarifier la chaine de responsabilités qui délivrera l’humain des chaines de la servitude.

L’affirmation de ces valeurs est la condition du rétablissement de la confiance entre les acteurs, gage essentiel du succès de la réforme.

Il est encore temps de donner souffle, sens et crédibilité à un projet dont la pertinence et l’ampleur ne saurait être mésestimées.